Formulario de Afiliación Titulo 1 Datos del solicitanteDatos del solicitanteCiudad *CiudadBarranquillaBogotáCartagenaSanta MartaMedellinValleduparCaliPareiraTibuMaria La bajaCodaziCucutaManizalesSeleccione su ciudadFecha *Selecciona la fecha de hoyValor de aporte mensuales en % de SMMLV *4%5%6%7%OtroEscoja el porcentaje de su aporteTipo de solicitud *Nuevo afiliadoActualizacion de datosSeleccione el tipo de solicitudTipo de documento *Tarjeta de identidadCedula de ciudadaniaCedula de extranjeriaRegistro civilPasaporteSeleccione el tipo de documentoNúmero de documento *Digita en numero de tu documentoLugar de expedición *Escriba el lugar de expedicion de su documento de identidadFecha de expedición *Seleccione la fecha de expedicion de su documento de identidadLugar de nacimiento *Escriba su lugar de nacimientoFecha de nacimiento *Elija su fecha de nacimientoSexo *MasculinoFemeninoSeleccione su genero en sexoEstado civil *SolteroCasadoUnion LibreDivorciadoViudoSeleccione su estado civilPrimer apellido *Escriba su primer apellidoSegundo apellido *Escriba su segundo apellidoPrimer Nombre *Escriba su primer nombreSegundo NombreEscriba su segundo nombre si lo poseeDirección Completa *Digite la dirección de su residenciaBarrio *Escriba el barrio donde esta ubicada su residenciaTeléfono de su residenciaEscriba el telefono de su residencia o numero de celularCiudad / Municipio *Escriba la ciudad donde viveDepartamento *Escriba el nombre del departamento al que pertenece su ciudadEstrato *Estrato12345Seleccione el estrato en que viveVivienda *PropiaArrendadaFamiliarTipo de viviendaDirección de correo electrónico *Escriba su correo electronicoTeléfono celular *Escribe tu telefono celularNacionalidad *Escriba su nacionalidadProfesión *Escriba su profesiónActividad Economica *AsalariadoPensionadoIndependienteOtraSeleccione su actividad economicaOcupacion /oficio principal *Escriba su ocupacion u oficio principalActividad economica principal *Esscriba su actividad economica principalEPS *Escriba su EPSFondo de cesantias *Escriba el nombre de su fondo de cesantiasNúmero de personas a cargo *digite el numero de personas a cargoHijos entre los 4 y 12 añosDigite el numero de hijos que tiene entre 12 y 4 años de edadTitulo 6 Personas a cargo 1Personas a Cargo Personas a Cargo 1Seleccionar la tipo de documentoTipo de documentoTarjeta de identidadCedula de ciudadaniaCedula de extranjeriaRegistro civilPasaporteSeleccionar la opción que correspondaNúmero de documentoNombres y apellidosEscriba nombre y apellido de la persona a cagoParentescoEscriba el parentesco de la persona a cargoFecha de nacimientoTitulo 6 Personas a cargo 2Personas a Cargo 2Seleccionar la tipo de documentoTipo de documentoTarjeta de identidadCedula de ciudadaniaCedula de extranjeriaRegistro civilPasaporteSeleccionar la opción que correspondaNúmero de documentoNombres y apellidosEscriba nombre y apellido de la persona a cagoParentescoEscriba el parentesco de la persona a cargoFecha de nacimientoTitulo 6 Personas a cargo 3Personas a Cargo 3Seleccionar la tipo de documentoTipo de documentoTarjeta de identidadCedula de ciudadaniaCedula de extranjeriaRegistro civilPasaporteSeleccionar la opción que correspondaNúmero de documentoNombres y apellidosEscriba nombre y apellido de la persona a cagoParentescoEscriba el parentesco de la persona a cargoFecha de nacimientoTitulo 6 Personas a cargo 4Personas a Cargo 4Seleccionar la tipo de documentoTipo de documentoTarjeta de identidadCedula de ciudadaniaCedula de extranjeriaRegistro civilPasaporteSeleccionar la opción que correspondaNúmero de documentoNombres y apellidosEscriba nombre y apellido de la persona a cagoParentescoEscriba el parentesco de la persona a cargoFecha de nacimientoTitulo 3 Información de la empresaInformación de la empresaTemporal *SATSSTSSESECProyserOtraSeleccione la temporal a la que perteneceSeleccione otra empresaSeleccione otra empresaAir-e DirectoSolmexChapman WilchesSettEstrategicaMutual Crear FuturoAgrohierro DirectoBanapol DirectoSeleccione una opciónOtras empresasEscriba el nombre la empresa en caso de no este en la selecciónDireccion de la empresaEscriba la direccion de la empresaDepartamento *Escriba el departamento de la ciudadCiudad / Municipio *Escriba la ciudad donde esta ubicada la empresaFecha de ingreso *Seleccione la fecha de ingreso a la empresaTeléfono fijo o celular de la empresa *Escriba el numero del telefono fijo o celular de la empresaTitulo 5 Ingresos MensualesIngresos MensualesSalario *COPDigite su salario mensualOtros IngresosCOPDigite el valor de sus otros ingresos si los tiene o cero si no los poseeTotal IngresosTotal ingresos recibidos en el mesDescriba otros ingresosEscriba concepto de otros ingresos que recibeTitulo 11 Egresos MensualesEgresos MensualesTotal Egresos *COPEscriba total de sus gastos y egresos del mesTotal ActivosCOPEscriba total de sus activosTotal PasivosCOPEscriba total de sus deudas o pasivos a la fechaTotal Patrimonio (Total activos - Total Pasivos)Total patrimonioBancoEscriba el nombre de su bancoTipo de cuentaAhorroCorrienteSeleccione tipo de cuentaNúmero de cuenta bancariaLos recursos que posee provienen de las siguientes fuentes: *Los recursos que posee provienen de las siguientes fuentes:SalarioSeleccione una opciónTiene algún vínculo familiar con funcionarios de MUTUAL CREAR FUTURO? *SiNoTitulo 15 Respuesta pregunta anterios en caso de SISi la respuesta anterior a su pregunta es afirmativa, por favor diligencie los siguientes datos:IdentificaciónEscriba el numero de cedula.Nombres y apellidosEscriba el nombre y apellidos de su familiarParentescoEscriba que parentesco tiene con su familiarIdentificaciónEscriba el numero de cedula.Nombres y apellidosEscriba el nombre y apellidos de su familiarParentescoEscriba que parentesco tiene con su familiarRealiza operaciones en moneda extranjera? *SiNoEn caso de marcar SI, favor indicar que tipo.ImportacionesExportacionesInversionesTransferenciaPrestamosPagos de serviciosNingunoTitulo 16 Descripción de los productos financieros en moneda extranjeraDescripción de los productos financieros en moneda extranjera.Nombre de la entidadEscriba el nombre de la entidad extranjera, o NA si no aplicaTipo de productoCuenta de ahorroCuenta corrienteSeleccione el tipo de productoNúmero del productoEscriba el número del productoMonto mensual promedioCOPEscriba el monto mensual promedio o cero (0) si no tiene o no aplicaMonedaEscriba la moneda de su producto o NA si no aplicaCiudadEscriba la ciudad donde tiene el producto o NA si no aplicaPaisEscriba el pais donde tiene el producto financiero o NA si no aplicaDe acuerdo con lo establecido por la Superintendencia de la Economía Solidaria, para el Sistema de Administración de Riesgos de Lavado de Activos y de Financiación del Terrorismo SARLAFT, declaro queSoy una “PERSONA PÚBLICAMENTE EXPUESTA –PEPsNo soy una “PERSONA PÚBLICAMENTE EXPUESTA –PEPs-Maneja recursos publicos ? *SiNo¿Tiene algún parentesco con Persona(s) Públicamente Expuesta(s) PEP? *SiNoTitulo 9 persona publicamente expuestaSi su respuesta es afirmativa, relacione la información solicitada en el siguiente recuadro. Parentesco: Padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos, cónyuge o compañero(a) permanente, suegros, cuñados, hijos y/o abuelos del cónyuge o compañero(a)permanente e hijo(s) adoptivo(s).IdentificaciónEscriba el número de su identificacion o (0) cero si no aplicaNombres y apellidosEscriba su nombre y apellidos o NA si no aplicaParentescoEscriba el parentesco de la persona o NA si no aplicaAutorizo a MUTUAL CREAR FUTURO para que me envíe información a través de mensajes de texto (SMS) gratuitos a mi número celular *SiNoEl presente documento se firma el diaDigite el dia en que esta firmando este documento.Seleccione mes *Del Mes deEneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembreSeleccione el mes que se firma el documentoSeleccionar año *Selecciona año2024Selecciona el año en que firma firma el documentoEscriba la ciudad donde firma el documento *Escriba la ciudad donde suscribe el documentoNombre y apellidos del asesorEscriba el nombre del asesro que le atendioFirma *Firme aqui:Your browser does not support e-Signature field. 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